IMPORTANT: Avant d’exercer votre choix, veuillez prendre connaissance des instructions situées au verso – Important: Before selecting please refer to instructions on reverse side Quelle que soit l’option choisie, noircir comme ceci la ou les cases correspondantes, dater et signer au bas du formulaire – Whichever option is used, shade box(es) like this date and sign at the bottom of the form
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