Avant d’eyercer votre choiy, venille prendre connaissance des instructions situées au verso
Important: Before selecting please refer to instructions on reverse side.
Quelle que soit l’option choisie, noircir comme cecil la ou les cases correspondantes, dater et signer au bas du formulaire – Whichever option is used, shade box(es) like this [date and sign at the bottom of the form.
